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Abordaje de eventos adversos: reflexión y herramientas desde la práctica
 
 
El Área Científico-Técnica de la CIDCAM organizó el pasado jueves 26 de junio el webinar titulado «Abordaje de eventos adversos. Reflexiones y herramientas desde la práctica en instituciones de salud», con el objetivo de fortalecer las capacidades institucionales para promover la seguridad del paciente y una gestión de la calidad centrada en la mejora continua.
El desarrollo del encuentro estuvo a cargo del Dr. Gustavo Jaluf, médico sanitarista y jefe del Área de Calidad y Seguridad del Paciente del Hospital El Cruce, junto al Lic. Roberto Mora, jefe de Enfermería del Sanatorio Bernal y especialista en seguridad del paciente. La coordinación estuvo a cargo del Lic. José Reyuk, en representación del Área Científico-Técnica de CIDCAM.
Durante el webinar, se abordaron las definiciones centrales para la comprensión de los eventos adversos y su gestión desde una perspectiva sistémica. En ese sentido, se definió la calidad en atención médica como el conjunto de acciones que buscan aumentar la probabilidad de lograr los resultados deseados para la salud de los pacientes, en línea con los conocimientos científicos actuales y con el menor riesgo posible.
En este marco, Jaluf explicó que un evento adverso es cualquier incidente que cause daño al paciente como consecuencia del proceso de atención sanitaria, y no por la enfermedad de base. También diferenció el evento adverso del evento centinela, que involucra daños graves o la muerte del paciente, y de los cuasi eventos, donde no llega a producirse daño pero existió un error o fallo en el proceso.
A lo largo de la exposición, Jaluf remarcó la necesidad de generar una cultura institucional que trascienda la búsqueda de culpables y se enfoque en el aprendizaje organizacional:
«Es fundamental entender que los eventos adversos no se abordan solamente desde una mirada punitiva. Lo central es generar un sistema que permita aprender de cada situación, con equipos capacitados, mecanismos de reporte claros y decisiones que fortalezcan la seguridad del paciente», sostuvo y agregó que «la seguridad del paciente no puede depender del azar ni de la buena voluntad individual. Necesitamos estructuras resilientes, capaces de sostenerse en contextos adversos y de aprender de cada evento para no repetirlo».
Entre los conceptos desarrollados, se destacaron cuatro ejes estratégicos para el abordaje de eventos adversos:

● Autoevaluación: capacidad institucional de sostener los programas de seguridad en contextos ideales o adversos, promoviendo la resiliencia.
● Monitoreo: seguimiento permanente de los reportes de eventos, con intervención inmediata ante fallas activas.
● Aprendizaje: transformación de cada incidente en una oportunidad de mejora, con comunicación interna efectiva y capacitación continua.
● Anticipación: identificación de fallas latentes a través de recorridas multidisciplinarias, con acciones preventivas y evaluación de la eficacia de los procesos.
Por su parte, en su intervención Roberto Mora compartió la experiencia de trabajo institucional en torno al abordaje de eventos adversos y la construcción de una cultura de calidad y cuidado centrado en el paciente. Con una mirada práctica, Mora enfatizó la necesidad de integrar a todos los actores del sistema sanitario en un enfoque proactivo y no punitivo.
«La seguridad del paciente es una responsabilidad compartida. No se trata de señalar errores individuales, sino de analizar los procesos y detectar dónde están las fallas para mejorar», expresó.
Durante su exposición, Mora detalló las bases para la implementación efectiva de herramientas de análisis de eventos adversos (EA), entre ellas la definición clara de requerimientos, prioridades institucionales y acciones concretas que permitan avanzar hacia una mayor resiliencia organizacional. Asimismo, explicó que el abordaje requiere trabajo interdisciplinario sostenido, monitoreo permanente de los reportes, y una fuerte apuesta al aprendizaje continuo.
En esta línea, señaló: «Necesitamos que el equipo de salud entienda que reportar no es denunciar: es contribuir a mejorar el sistema. Y para eso hay que garantizar una devolución institucional que construya confianza y compromiso».
Finalmente, subrayó que la implementación de estrategias de seguridad del paciente no puede limitarse a protocolos estandarizados, sino que debe adaptarse a la realidad y capacidades de cada institución, con espacios de formación, evaluación y mejora continua. «Sin equipos formados y comprometidos, no hay sistema que funcione», concluyó.